Les quelques renseignements que nous vous demandons servent à mieux vous répondre.
Nous vous donnerons le plus rapidement possible les résultats de notre étude sur votre cas personnel.
Vos coordonnées sont confidentielles et ne seront transmises à personne.
Elles servent uniquement à entrer en contact avec vous.
Sur simple demande de votre part, nous les retirerons de notre fichier.
Tous les champs sont indispensables et sont obligatoires à la prise en compte de votre demande. |
| Civilité : |
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| Nom : |
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| Prénom : |
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| Profession : |
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| Adresse : |
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| Adresse (suite) : |
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| Code Postal : |
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| Ville : |
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| Pays : |
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| Téléphone fixe (journée) : |
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| Téléphone Mobile : |
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| Téléphone fixe (soirée) : |
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| Adresse E-mail : |
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| Tranche d'Age : |
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| Vos objectifs personnels |
Vos souhaits ? :
(plusieurs réponses possibles) |
Optimiser ma forme physique
Être à l'abri des "coups de pompe"
Contrôler mon poids
Mincir facilement sans régime draconien
*** Combien de kilos ? :
Prendre de la masse musculaire
*** Combien de kilos ? :
Améliorer l'aspect de ma peau
Améliorer l'état de mon cuir chevelu et de mes cheveux
Réduire visiblement mes rides ou/et atténuer mes "capitons"
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| Votre budget minceur |
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| Vos habitudes de vie |
Je fais du sport :
Précisions sur votre activité sportive : |
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Combien de litres d'eau
buvez-vous chaque jour ? : |
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| Préférez-vous la nourriture : |
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Grignotage ? :
Si oui, Précisez :
(quoi, quand...circonstances...) |
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| Vos mensurations : |
Taille (Hauteur cm) :
Poids actuel :
Poids il y a 5 ans :
Il y a 10 ans :
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| Si vous avez un surpoids, |
de mon corps. |
| il se situe plutôt dans : |
| Tonus et Forme : |
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| Faites-vous 3 repas par jour ? : |
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| Si "non", lequel "sautez" vous ? : |
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| Fumez-vous ? : |
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| Si "oui", combien par jour ? : |
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| Des enfants à la maison ? : |
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| Si "oui", combien ? : |
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Goûtez-vous avec eux ? :
(Ou toute seule) |
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| Ballonnements, flatulences ? : |
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Prenez-vous des vitamines ou autres compléments alimentaires ? :
Si oui, lesquels ? : |
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| Mangez-vous au moins 5 fruits et/ou légumes verts par jour ? : |
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Décrivez tout ce que vous avez mangé et bu dans la journée d'hier :
(aliments, quantités, cuisson, etc...)
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Vous désirez MINCIR
Avez-vous déjà suivi un régime ? : |
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Vous désirez prendre de la Masse ?
Avez-vous déjà essayé ? : |
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Vous sentez-vous concerné(e)
par l'environnement ? : |
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| Utilisez-vous ces produits ? : |
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Vous sentez-vous concernée
par votre apparence ? : |
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| Si vous deviez acheter des produits de soins, quelle serait votre motivation principale ? : |
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| Votre type de peau ? : |
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| Écrivez maintenant tout ce que nous ne vous avons pas demandé et qui serait utile à l'étude de votre cas personnel : |
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